入会お申し込みフォーム 母子フィジカルサポート研究会への入会申込フォームです。 下記の項目にご記入になり、送信をしてください。 ・全ての入力項目が必須項目となります。 申込受信後、事務局より申込受付完了のお返事をしますので(7日以内) 年会費の払い込みをお願いします。 (セミナー参加費などがある場合は、合算でも構いません。) ・info@boshi.jp からのメールになります。 ご入金後の、入会のキャンセルおよび返金は出来ませんのでご注意ください。 会員種別※ 正会員賛助会員 会員の証 会員の証を希望する ※「正会員」は無料。 ※「賛助会員」の場合は、別途1,000円必要になります。 メーリングリスト登録※ 母子フィジカルサポートのメーリングリストについて 当会には下記2つのMLがあります ①正会員ML ②母子フィジカルサポートの輪ML <正会員の方①②> 正会員の方は、この2つのMLに参加が必須となります。 自動登録されますので 必ず「希望する」にチェックをお願いいたします。 <賛助会員の方②> 「母子フィジカルサポートの輪ML」参加希望の場合は、 下記のMLに登録を「希望する」にチェックをお願い致します。 ML登録を(正会員は「希望する」に必ずチェック) 希望する希望しない 注意)メーリング登録に使用するため、複数で利用しているアドレスは使用できません。 個人で管理できるアドレスを登録してください。 資格※ 助産師看護師保健師保育士医師歯科医師歯科衛生士栄養士理学療法士その他 その他: お名前※ 例)山田 花子 ふりがな※ 例)やまだ はなこ 性別※ 男性女性 生年月日※ 年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 例)2000年 1月 1日 住所※ 〒 例)1234567 ※ハイフン( - )は不要です 例)東京都新宿区○○マンションxxx号室 メールアドレス※ 例)sample@xxx.com 電話番号※ 例)000-000-0000 FAX※ ※無い場合は「なし」と記入して下さい。 就業施設または就業形態※ 注)就業形態…保健指導開業など ※就業していない方は「なし」と記入して下さい。 規約への同意※ 同意する 下記、入会誓約書に同意された場合は、「同意」にチェックをして、お申し込み下さい。 ・定款 ・誓約書 入会のお申し込みは、入会金・会費のお振り込みをもって完了となります。 お申し込みフォームの送信と合わせて、下記の入会金・会費をお振込みください。 ■正会員希望 (入会金5,000円 会費12,000円) 合計 17,000円 ■賛助会員希望 (入会金5,000円 会費3,600円) 合計 8,600円 →お振込先口座の情報はこちら ご入金確認後、事務局から会員証他の書類をお送りいたします。 ツイート