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入会お申し込みフォーム

母子フィジカルサポート研究会への入会をご希望の方はこちらからお申し込みください。
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 FAX申込希望の方は、専用用紙をダウンロードして、FAX送信してください。

 FAX 03-3806-7732(24時間受付) 入会申込書

 

会員種別
会員の証
※「正会員」は無料。
※「賛助会員」の場合は、別途1,000円必要になります。
メーリングリスト登録

母子フィジカルサポートの各種メーリングリストについて、会員種別ごとに下記内容のMLに自動登録できます。

<正会員希望の方>
①「母子フィジカルサポートの輪ML」
②「会員用ML」(正会員のみ参加のMLです)

<賛助会員希望の方>
①「母子フィジカルサポートの輪ML」


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資格
その他:
お名前
例)山田 花子
ふりがな
例)やまだ はなこ
性別
生年月日
例)2000年 1月 1日
住所

 

例)1234567 ※ハイフン( - )は不要です


例)東京都新宿区○○マンションxxx号室

メールアドレス
例)sample@xxx.com
電話番号
例)000-000-0000
FAX
※無い場合は「なし」と記入して下さい。
就業施設または就業形態
注)就業形態…保健指導開業など
※就業していない方は「なし」と記入して下さい。
規約への同意

下記、入会誓約書に同意された場合は、「同意」にチェックをして、お申し込み下さい。

定款 ・誓約書

入会のお申し込みは、入会金・会費のお振り込みをもって完了となります。

お申し込みフォームの送信と合わせて、下記の入会金・会費をお振込みください。

■正会員希望  (入会金5,000円 会費12,000円) 合計 17,000円

■賛助会員希望 (入会金5,000円 会費3,600円) 合計 8,600円

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ご入金確認後、事務局から会員証他の書類をお送りいたします。